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수술인데도 보험금 `0원`…이유는?

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금감원, 상해·질병보험 안내
"약관상 정한 지급 사유에 해당 여부 확인"
수술인데도 보험금 `0원`…이유는?
그래픽 연합뉴스.

#. A씨는 치관파절로 인해 치수절제술(신경치료)을 받고 수술 보험금을 청구했으나, 보험금 지급이 거절됐다. A씨는 약관에 해당하지 않는 단순 봉합 등의 의료 행위를 받아 보상받을 수 없었다. 수술 보험금 약관상 생체에 절단 및 절제 등의 조작을 가하는 행위를 보상하고 있다.

금융감독원은 수술비 보험금에 대해 "'~술', '~수술'이라는 명칭과 관계없이 약관상 정하는 수술 방법(절단·절제 등)에 해당해야 보험금을 지급받을 수 있다"고 23일 안내했다.

수술 보험금 약관에 따르면 '수술'은 치료를 직접적인 목적으로 의료기구를 사용해 생체에 절단 및 절제 등의 조작에 해당하는 행위를 말한다. 다만, 흡인(주사기 등으로 빨아들이는 의료 행위), 천자(바늘 또는 관을 꽂아 체액·조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 의료 행위) 등의 조치 및 신경 차단은 제외하고 있다.

금감원은 입원비 보험금에 대해선 치료를 직접 목적으로 입원하는 경우에 지급일수 한도 내에서 지급한다고 했다. 입원일당 등 입원비는 약관상 지급일수 한도가 있어, 이를 초과할 경우 보험금이 지급되지 않을 수 있다. 동일한 상해 또는 질병의 치료를 목적으로 2회 이상 입원한 경우 이를 1회의 입원(계속입원)으로 보아 입원일수를 더해 계산한다. 암 입원비는 암수술 및 항암치료 등 암의 치료를 직접 목적으로 입원한 경우에만 보험금이 지급될 수 있다.


진단비 보험금은 검사 결과가 충분한 근거가 있고, 조직검사 등 약관에서 정하는 방법에 따라 진단 확정을 받은 경우에만 지급한다. 후유장해 보험금의 경우 '영구적인' 장해 상태에 대해 지급한다. 보험 가입 전 동일 부위에 기존 장해가 존재하면 보험금이 차감 지급될 수 있다.
금감원 관계자는 "수술비나 입원비 등을 보장하는 보험 상품에 가입하거나 보험금을 청구할 때는 약관 등을 꼼꼼히 확인해야 한다"며 "피보험자의 신체에 발생하는 질병과 상해를 보장하는 수술비, 입원 및 진단비 등 특약의 경우 모든 수술과 입원, 진단이 보상되는 것이 아니라 약관에서 정하는 보험사고의 정의와 보험금 지급 및 부지급 사유 등에 따라 지급 여부가 결정된다"고 말했다.

임성원기자 sone@dt.co.kr


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