질병, 상해보험 등 제3보험 관련 유의사항
#B씨는 치아가 흔들리자 집에서 스스로 흔들리는 치아를 뽑은 후 치과를 방문했다. 이어 임플란트 치료를 받고 보철치료비 보험금을 청구했으나 보험금 지급이 거절됐다.진단을 받지 않은 스스로 발치한게 원인이 돼 보철치료비를 받지 못했다.
이처럼 질병, 상해, 간병 등을 보장하는 상품(제3보험)이 복잡해지면서 보험가입자와 보험회사간 분쟁이 지속적으로 증가하고 있다. 금감원은 주요 민원 사례를 통해 가입자가 놓치 쉬운 약관 내용을 안내했다.
3일 금감원은 '질병, 상해보험 등 제3보험 관련 유의사항'을 당부했다. 유의사항은 B씨의 경우와 같은 치아보험과 A씨와 같은 간병·수술·입원에 대한 두가지 항목으로 나뉜다.
치아보험 유의사항에 따르면 보험가입 이후 치과의사의 발치 진단에 따라 영구치를 발치한 후 보철치료를 받아야 보험금을 지급받을 수 있다.
기존에 치료받은 크라운, 브릿지, 임플란트 등을 수리하거나 대체하는 경우에는 보험금을 지급받지 못한다.
충치, 치주염으로 치료가 필요한 상태에서 보험에 가입하고 치료를 받는 경우 보험금을 지급받지 못할 수 있다.
브릿지, 임플란트의 경우 보험금은 영구치 발치 개수에 따라 산정된다.
간병·수술입원 유의사항에 따르면 간병인지원 입원일당 특약은 보험회사가 간병인을 지원하고, 간병인 사용일당 특약은 간병인 사용 비용을 지급한다.
수술보험금은 약관상 정하는 수술 방법(절단·절제 등)에 해당하지 않으면 보험금을 지급받지 못할 수 있다.
상해 또는 질병 입원일당은 각각 상해 또는 질병에 대한 치료를 직접적인 목적으로 한 입원인 경우만 인정된다.
금융권 관계자는 "보험가입자는 약관상 보험금 지급 사유와 부지급 사유(면책사유)를 꼼꼼히 살펴 보험금 청구 시 불이익이 없도록 주의할 필요가 있다"고 설명했다. 김경렬기자 iam10@dt.co.kr
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