복지부 고시 치료 대상에 해당해야 지급 가능
실손 3·4세대 별도 특약 가입했는지도 확인 필요
최근 보건복지부 고시를 통해 신의료기술로 승인된 '무릎 줄기세포 주사'(골수 흡인물 무릎주사)와 '전립선결찰술'의 보험금 청구가 늘며 보험 소비자와 보험사 간 분쟁도 급증하고 있다. 의사의 말만 믿고 수천만원의 고가 치료를 받았다가 보험금을 받지 못한 소비자들이 늘고 있다.
금융감독원은 실손의료보험의 보상 대상인 신의료기술에 대해 소비자가 복지부 고시에서 정한 치료 대상에 해당하지 않을 경우에는 보상을 못 받을 수 있다고 20일 안내했다. 무릎 줄기세포 주사 또는 전립선결찰술 등 신의료기술 치료를 받기 전에 복지부 고시에서 정한 치료 대상에 해당하는지를 의사나 보험사 등을 통해 반드시 확인해야 한다고 강조했다.
무릎 줄기세포 주사는 2017년 4월 이후 가입한 실손보험(3·4세대)의 별도 특약에 가입한 경우에만 보상받을 수 있다. 3, 4세대 실손 특약은 각각 '비급여주사료', '3대 비급여' 특약이다.
최근 신의료기술 치료에 대한 관심이 커졌다. 지난해 7월 새롭게 인정받은 무릎 줄기세포 주사의 보험금 청구 건수는 15개 생·손보사 기준 지난해 7월 38건에서 올해 1월 1800건(누적 4600건)으로 월평균 약 95.7% 증가했다. 이 치료법은 X선 검사상 관절 간격이 정상에 비해 명확하게 좁아졌거나, MRI 또는 관절경 검사를 통해 연골이 50% 이상 손상된 무릎 골관절염 환자를 치료 대상으로 한다.
같은 기간 보험금 지급액은 1억2000만원에서 63억4000만원으로 월평균 약 113.7%(누적 212억7000만원) 증가했다. 보험금 청구 건당 금액을 보면 최저 100만원에서 최대 2600만원으로 병원별 편차가 크다. 보험금 청구 병원은 정형외과 및 재활의학과에서 안과, 한방병원으로 확산 중이다. 지난해 7월 13개에서 올 1월 134개로 크게 증가했다. 3개 한방병원의 청구금액 비중은 18%에 달한다.
지난 2015년 5월 승인된 전립선결찰술의 보험금 청구도 최근들어 뚜렷한 증가세를 보였다. 전립선결찰술은 50세 이상이며, △전립선 용적 100cc 미만 △IPSS(국제전립선증상점수) 점수가 8점 이상 △외측엽(lateral lobe) 전립선비대증 환자 중 기존의 내시경 수술을 원하지 않는 환자 등을 모두 충족하는 전립선비대증 환자를 대상으로 하는 치료법이다.해당 치료의 청구 건수는 지난 2021년 1600건에서 지난해 3200건으로 100% 넘게 증가했다. 건당 청구액은 20만~1200만원 수준으로 병원별 편차가 큰 편이다. 보험금 지급액은 같은 기간 92억5000만원에서 227억4000만원으로 약 150% 증가했다.
금감원은 최근 신의료기술별로 증상의 경중에 따른 적정 치료 대상 등을 정하고 있다. 하지만 보험 가입자가 치료 대상에 해당하지 않는다는 사실을 알지 못한 채 병원의 권유로 신의료기술 치료를 받는 사례가 빈번하다고 했다.
특히 도수치료 무료 제공 또는 치료비 할인 등의 제안에 현혹돼 실손 보상이 가능하다는 의사 말만 믿고 고가의 치료를 받았다가 보험금 부지급되는 경우가 많았다. 실제로 3세대 실손보험 가입자 김모 씨는 무릎 골관절염 진단으로 병원에서 약물 치료를 받던 중 병원의 권유로 주사치료를 받고 보험금을 청구했다. 하지만 해당 보장 특약에 가입하지 않아 부지급 처리됐다.
금감원 관계자는 "수천만원의 신의료기술 치료를 받은 뒤, 실손보험금을 받지 못해 경제적 어려움을 겪을 수 있는 만큼 각별한 주의가 필요하다"며 "치료 전에 본인의 실손보험 가입 시점 또는 치료 대상에 해당하는지, 가입 담보인지 등을 의사나 보험사에 확인해 달라"고 당부했다.
