실손보험 손해율 119.3%…비급여 과잉 이용 ‘지적’

올해 3분기 기준 1~4세대 실손보험 위험손해율이 120%에 달하는 것으로 나타났다. 비급여 항목의 과잉 이용이 문제로 지적됐다. 8일 김경선 보험연구원 연구위원이 발표한 ‘5세대 실손의료보험 도입에 따른 공·사보험 상생 방안’에 따르면 올해 3분기 기분 1~4게대 합산 실손의료보험 위험손해율은 119.3%를 기록했다. 구체적으로 살펴보면 1세대는 113.2%, 2세대는 114.5%로 집계됐다. 3세대는 137.9%를 기록해 전년 동기(145.1%)보다 낮았지만 여전히 높은 수준을 유지했다. 4세대는 147.9%로 작년과 비교해 18.2%포인트(p) 올랐다. 김 연구위원은 “실손보험 손해율 악화의 주원인으로는 비급여 항목의 과잉이용이 문제로 지적된다”며 “4세대 실손의 경우 비급여뿐만 아니라 급여 손해율도 가파르게 증가하고 있다”고 설명했다. 실제로 지난해 전체 손해보험사 지급보험금 12조9000억원 중 10대 비급여 관련 금액은 3조9000억원으로 집계됐다. 전체의 약 30.1%를 차지하는 것으로 나타났다. 도수·체외충격파 등 물리치료가 2조3000억원으로 가장 많았다. 비급여 주사제(6525억원)가 뒤를 이었다. 김 연구위원은 “근골격계 질환(도수치료 등)과 비급여 주사제 등 치료적 필수성이 낮은 항목들의 비중이 높다”며 “무릎 줄기세포 등 신의료기술 관련 비급여 치료도 큰 폭으로 늘었다”고 설명했다. 금융당국은 내년 초 도입될 5세대 실손보험을 중증 질환 보장은 강화하되, 비중증 비급여의 과잉 이용은 억제하는 구조로 개편하는 방안을 검토 중이다. 김 연구위원은 “과잉 우려가 큰 비급여 중 주요항목의 경우 관리급여로 신속히 지정돼야 실손 상품 개편과 시너지 효과를 발휘할 수 있다”고 제언했다. 장기적으로는 비급여 관리법 등 법적 근거도 마련해야 한다고 밝혔다. 현재 적자가 누적된 실손보험 요율을 정상화하는 방안의 필요성도 제기했다. 건강보험·실손보험 간 연계가 미흡해 청구정보가 불일치하거나 이중 지급되는 경우도 많아 공사 건강보험 정보연계의 법적 근거 등도 마련해야 한다고 강조했다.