`실손` 도수치료 본인부담 95%

비급여항목 과잉 진료 방지
건강보험 역할 강화 기대감
앞으로 10만원의 도수치료를 받는다면 최대 95%인 9만5000원을 본인부담금으로 내야 한다. 정부는 의료체계 정상화를 위해 남용 우려가 큰 비급여에 대해선 '관리급여'로 집중 관리하면서, 진료비 및 가격 편차가 크거나 증가율이 높은 비급여 항목에 대해 90~95%의 높은 본인부담률을 적용하기로 했다.

대통령 직속 의료개혁특별위원회는 9일 보건복지부·금융위원회·국민건강보험공단 관계자들이 참여한 가운데, 정책토론회를 통해 이같은 비급여 관리 방안을 밝혔다.

비급여는 일상생활에 지장이 없는 질환치료 등 국민건강보험법에 따라 급여 대상에서 제외돼 진료비용을 환자가 모두 부담하는 진료를 말한다. 비급여 진료비는 지난 2023년 20조2000억원으로 추정된다. 2014년 11조2000억원을 기록한 이후 매년 증가 추세를 보이고 있다.

특히 실손보험과 결합한 비(非)중증 분야 비급여 이용이 전체 비급여 진료비 증가를 견인했다. 가격 및 진료 기준 등이 시장 자율로 결정되면서 의료기관별 가격 편차가 크게 벌어진 것으로 나타났다. 지난해 기준 도수치료의 건강보험 비급여 진료비 중간값은 10만원으로, 최고금액은 28만원에 달했다. 산재보험 수가는 3만6080원이었다.

급여 체계 내 편입을 통한 건강보험 역할을 강화하기로 했다. 꼭 필요한 치료는 건강보험 급여 전환을 추진, 일정 기간 선별 급여 운영 후 평가를 통해 급여화할 예정이다. 올해부터 희귀·중증·난치질환 산정특례 대상을 기존 1123개에서 1314개로 확대한 사례도 있었다.

미용·성형 목적의 비급여 행위를 하면서 실손의료보험 청구를 위한 급여 진료를 병행한다면 건강보험 급여는 제한된다. 정부는 치료 효과성과 안전성 문제가 있는 비급여 항목 관련 재평가를 통해 사용 범위를 명확하게 하기로 했다. 재평가 후에도 안전성이나 유효성이 부족한 비급여에 대해선 직권조정 근거를 신설한다. 또 건정심 등을 거쳐 등재 목록을 삭제하기로 했다. 앞서 보건의료연구원이 지난 2019년부터 비급여 재평가를 시행한 결과, '권고하지 않음'으로 평가한 항목이 23개에 달했다. 비급여 관련 상시 관리 체계도 보완한다. 의료 질 정보 등 비급여 정보 제공 범위를 확대하고, 환자의 비급여 정보 공개에 대한 선택권을 강화할 계획이다.세종=이민우·임성원기자

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