도수치료·비급여 주사 `의료쇼핑` 막는다…실손 본인 부담 최대 95%

앞으로 진료비·진료량 증가률이 높고, 가격 편차가 큰 비급여 진료 항목에 대해 최대 95%의 본인부담률이 적용된다. 미용·성형 목적의 비급여 행위를 하면서 실손의료보험 청구를 위한 급여 진료를 병행할 경우에는 건강보험 급여가 제한된다. 실손보험 비급여 상품 구조도 손보며 암, 뇌혈관 및 심장질환 등이 아닌 비(非)중증 비급여 특약을 별도로 구분해 자기부담률을 50%로 확대한다.

대통령 직속 의료개혁특별위원회는 9일 오후 보건복지부·금융위원회·국민건강보험공단 관계자들이 참여한 가운데, 정책토론회를 통해 의료체계 정상화를 위한 이같은 비급여 관리 및 실손보험 개혁 방안을 밝혔다.

비급여는 일상생활에 지장이 없는 질환치료 등 국민건강보험법에 따라 급여 대상에서 제외돼 진료비용을 환자가 모두 부담하는 진료를 말한다. 비급여 진료비는 지난 2023년 20조2000억원으로 추정된다. 지난 2014년 11조2000억원을 기록한 이후 매년 증가 추세를 보였다.

특히 실손보험과 결합한 비중증 분야 비급여 이용이 전체 비급여 진료비 증가를 견인했다. 가격 및 진료 기준 등이 시장 자율로 결정되면서 의료기관별 가격 편차가 크게 벌어졌다. 지난해 기준 도수치료의 건강보험 비급여 진료비는 중간값은 10만원으로, 최고금액은 28만원에 달했다. 산재보험 수가는 3만6080원이었다.

우선 급여 체계 내 편입을 통한 건강보험 역할을 강화한다. 꼭 필요한 치료는 건강보험 급여 전환을 추진, 일정 기간 선별 급여 운영 후 평가를 통해 급여화할 예정이다. 올해부터 희귀·중증·난치질환 산정특례 대상을 기존 1123개에서 1314개로 확대하기도 했다.

남용 우려가 커 집중 관리가 필요한 비급여에 대해선 '관리급여'를 신설해, 진료 기준 및 가격 등 설정해 집중 관리한다. 진료비나 가격 편차가 크거나 증가율이 높은 비급여 항목을 우선 적용하며, 90~95%의 높은 본인부담률을 적용할 계획이다.

정부는 치료 효과성·안전성 문제가 있는 비급여 항목에 대해선 재평가를 통해 사용 범위를 명확하게 하기로 했다. 재평가 후에도 안전성 및 유효성이 부족한 비급여에 대해선 직권조정 근거를 신설한다. 또 건정심 등을 거쳐 등재 목록 삭제할 예정이다. 앞서 보건의료연구원이 지난 2019년부터 비급여 재평가를 시행한 결과, '권고하지 않음'으로 평가한 항목이 23개에 달했다. 이 밖에 비급여에 대한 상시 관리 체계도 보완한다. 의료 질 정보 등 비급여 정보 제공 범위를 확대하고, 환자의 비급여 정보 공개에 대한 선택권을 강화한다.

실손보험도 필수의료 강화 등 의료체계 정상화를 위해 개선하기로 했다. 보건의료계에서 공정 보상을 위해 실손보험 개선이 필요하다는 의견을 반영해 의료개혁특위의 과제로 논의한 바 있다. 실손보험은 가입자(3578만건) 중 다수는 보험료만 납부하고 소수만 보험금을 받는 불공정한 체계를 보인다. 가입자의 65%가 받은 보험금은 없지만, 상위 9%가 받은 보험금이 약 80%(대형 4개사 기준)로 소수에 집중된 것이다.

향후 급여(주계약) 및 비급여(특약) 항목을 구분해 상품 구조도 개편할 방침이다. 신규 가입 및 약관 변경(재가입)자를 대상으로 급여는 일반 질환자와 중증 질환자를 구분해 급여 자기부담률을 차등화한다. 일반 질환자는 실손보험 자기부담률을 건강보험 본인 부담률과 동일하게 적용한다. 단, 최저 자기부담률은 20% 적용하는 것을 병행한다. 중증의 경우 선별 급여(50~90%)에도 최저 자기부담률(20%)만 적용한다. 또 임신 및 출산 급여 의료비를 신규 보장한다.

비급여의 경우 특약 1·2로 나눠 보상 한도와 자기부담, 출시 시기를 차등화할 계획이다. 특약 1은 중증자 대상으로 현행 한도 및 자기부담 등을 유지한다. 반면 중증이 아닐 경우 보장 한도 및 자기부담 등을 합리화하는 방안을 도입한다. 예를 들어 보장한도를 5000만원에서 1000만원으로 줄이면서 자기부담률은 30%에서 50%로 확대한다. 보험금 지급 분쟁이 빈번한 백내장·비급여 주사제 등 10개 비급여 항목에 대해선 금융감독원의 분쟁 조정 기준을 신설한다. 새로운 과잉 비중증 비급여가 나오면 분쟁 조정 기준도 지속해 추가할 예정이다.

서남규 국민건강보험공단 비급여관리실장은 "의료개혁을 통해 환자들이 꼭 필요한 치료는 건강보험으로 안심하게 진료받을 수 있도록 하겠다"며 "가격과 안전성, 대체급여 진료 등 충분한 정보를 기반으로 보장을 선택할 수 있도록 할 것"이라고 말했다.

임성원기자 sone@dt.co.kr