新의료기술 보험사기 급증… 금감원, 기획조사 대폭강화

최근 신의료기술로 승인된 일부 비급여 치료와 관련한 실손의료보험금 청구가 급증하자, 금융감독원이 관련 보험사기 취약 부문에 대한 기획조사를 강화하기로 했다.

금감원은 최근 실손보험금 청구 및 지급이 급증하는 고가의 신의료기술 치료를 비롯한 의료환경 변화 등에 따른 보험사기 취약 부문에 대한 기획조사를 확대할 계획이라고 24일 밝혔다.

보험사기 취약 부문은 △최근 신의료기술로 승인돼 실손보험금 청구가 급증하는 비급여진료 △실손보험금 지급금액 상위 비급여진료 △보험금(실손+정액) 지급금액 및 증가율이 상위인 특정 질병 치료 등이다.

최근 신의료기술 치료 병원은 전문병원(정형외과 등)에서 일반병원 등으로 확대하고 있다. 병원에 환자를 알선해 공급하는 브로커 조직이 연계한 보험사기도 지속적으로 확산하는 추세다. 일부 병원과 전문 브로커가 공모해 범행 수법이 조직화하며, 보험금 편취 규모 및 사회적 폐해도 커지고 있다.

실제로 A, B 한의사는 브로커 소개로 내원한 환자들에게 공진단을 처방했음에도 실손보험 대상인 치료제 등을 처방한 것처럼 허위의 진료기록을 발급, 해당 환자들(653명)이 실손보험금을 청구하는 방법으로 총 16억원 편취했다. 한의사 2명은 징역 3년, 브로커의 경우 징역 2년 6월 등을 선고받았다.

금감원은 병원과 브로커가 연계한 조직형 보험사기에 대한 조사를 확대할 계획이다. 현재 금감원은 다음 달까지 운영하는 보험사기 특별신고기간을 통해 실손보험 관련 병의원 및 브로커에 대한 혐의 제보를 받고 있다. 보험사기 혐의가 포착될 경우 신속히 조사에 착수해 수사의뢰할 예정이다.

금감원은 경찰청 및 국민건강보험공단과 공조를 통해 적극 대응할 방침이다. 특히 병원과 브로커 가 연계한 보험사기 사건을 공동으로 조사 및 수사를 진행하고 있다. 의료현장 방문을 통한 실태 파악도 추진한다. 금감원은 보험업계 간담회와 보험금 지급현황 분석 등을 통해 수시로 보험사기 취약부문에 대한 동향을 조사하고, 필요시 보험업계 등과 공동으로 의료현장 방문을 통해 신의료기술 치료 상황 및 보험금 청구 관련 안내 사항 등의 실태를 파악할 계획이다.

금감원 관계자는 "보험사기를 주도한 병원이나 브로커 뿐만 아니라 이들의 솔깃한 제안에 동조 및 가담한 환자들도 형사처벌을 받은 사례가 다수있는 만큼 각별히 유의해야 한다"며 "보험사기 의심 사례를 알게 되거나 상식적으로 이해되지 않는 제안을 받은 경우 금감원 또는 보험회사 보험사기신고 센터에 적극 제보해 달라"고 당부했다.

임성원기자 sone@dt.co.kr