`면역력치료` 암 직접치료 여부…개별사안에 따라 결론 엇갈려

보험硏, “약관규제법 취지에 따라 보험금 지급범위 특정해야"
면역력 치료, 항암치료 진행 여부에 따라 해석 달라
요양병원 입원보험금 관련 분쟁이 계속되면서 대법원 판례와 분쟁조정 사례가 주목되고 있다.

금융위원회에 제기된 암입원비 민원은 2018년 2125건에 달했고 최근까지도 이와 관련된 분쟁조정이 늘어나고 있다. 또한 보험사에 대응하는 암환우모임(보암모) 회원들은 최근까지도 삼성생명 고객센터에서 시위를 진행해 암보험 요양병원 입원비 미지급 갈등이 지속되고 있다.

보험연구원은 7일 발간된 보고서에서 "요양병원 입원비 분쟁과 관련해 다수의 민원이 제기되고 있지만 일률적으로 결론 내리기 어려운 사안"이라고 밝혔다. 개별 사안에 따라 구체적 사실관계에 따라 판단해야 한다는 것이다. 금감원의 분쟁조정 사례에서는 암이나 암 치료 후 그로 인해 발생한 후유증을 완화하거나 합병증을 치료하는 경우에는 암의 치료를 직접적인 목적으로 인정하지 않고 있다. 면역력치료와 관련해서도 분쟁조정사례를 참고할 필요가 있다.

금감원은 분조위는 보험가입자가 유방암 진단을 받고 부분 절제술을 받은 후 항암약물치료를 받는 과정에서 항암치료를 받는 중간에 부작용을 치료하고 면역력을 강화하기 위해 입원치료를 받아온 사안에 대해 '암의 치료를 직접 목적으로 한 입원'에 해당한다고 판결했다.

다만 보험가입자가 항암치료를 완료한 이후 요양병원에 입원해 면역력 회복을 위한 치료를 받은 사안에 대해서는 후유증만을 치료하기 위해 입원한 것으로 보아 암의 치료를 위한 입원에 해당하지 않는다고 결론을 냈다. 보고서를 작성한 백영화 연구위원은 암입원비의 지급사유를 너무 넓게 인정하면 보험회사가 보험사고의 개연율을 측정해 인수한 위험을 과도하게 확장하게 된다고 말했다.

이로 인해 보험료 수입과 보험금 지급간 균형이 상실할 수 있어 약관 규제법 취지와 문언의 의미 등을 종합해 그 범위를 특정해야 한다고 강조했다. 그는 "암 치료가 계속되는 중에 요양병원에 입원하여 면역력 강화, 후유증 치료 등을 하는 것이 향후 암치료를 계속하기 위해 필수불가결한 경우에는 요양병원 입원도 암의 치료를 위한 입원에 해당된다"고 밝혔다.

다만 이 경우에도 요양병원 입원 치료가 앞으로 지속될 암치료에 필수불가결한 것인지를 판단하는 것 자체도 간단하거나 명확하지 않아 개별사안에 따라 판단해야 한다고 말했다.

백 연구위원은 "결국 개별 사안에서 환자의 상태가 어떠한지, 입원 치료가 필요한지, 요양병원에서의 치료내용, 방법, 의사의 소견 등 구체적인 사실관계가 필요하다"고 덧붙였다. 강민성기자 kms@dt.co.kr