실손보험 진짜 숙제는 `비급여 진료 체계"

도수치료 병원·의사마다 2000원~50만원까지 차이
보험업계 "산정기준 체계화돼야 실손보험 누수 방지 가능"
실손의료보험 안정화를 위해서는 새로운 실손보험 상품 도입보다 비급여 의료 관리 체계 강화가 필요하다는 목소리가 나오고 있다. 동일한 치료라도 병원 규모와 담당의사에 따라 비급여 진료비 차이가 커 실손보험 보험금 누수가 계속해서 발생하고 있기 때문이다.

금융당국은 최근 4세대 실손보험 도입 계획을 밝혔다. 보험업계에서는 상품구조 개선에 더해 비급여 진료에 대한 체계적인 산정기준 마련 필요성을 강조하고 있다.

건강보험심사평가원의 올해 5월 기준 '비급여 진료비 정보 분석' 결과를 보면 병원규모와 담당 의사에 따라 비급여 진료비가 큰 차이를 보였다. 예컨대 도수치료의 경우 최저금액은 2000원에서 최고금액은 50만원으로 500배까지 벌어졌다. 이는 급여 진료와 달리 비급여 진료인 도수치료에 대해서, 의료기관이 자율적으로 결정하고 있어서다.

현재 실손보험은 소수의 과잉진료 이용자로 인해 수 조원의 비용손실이 발생하고 있다. 보험연구원에 따르면 올 상반기 실손보험의 위험손해율은 131.7%로, 손실액은 1조4000억원인 것으로 추정된다. 특히 통원치료의 경우 실손보험 청구자의 상위 10%가 총 지급보험금의 절반을 수령하고 있다.

이에 따른 대책으로 금융위원회는 지난 9일 4세대 실손보험 상품개편 내용을 담은 '실손의료보험 상품구조 개선안'을 발표했다. 금융위는 내년 7월 도입되는 4세대 실손보험부터 ▲비급여 특약 분리 ▲보험료 차등제 도입 ▲자기부담률 조정 ▲재가입주기 단축 등을 통해 실손보험 손해율을 안정화한다는 계획이다.

업계에서는 이번 개편으로 실손보험의 손해율이 조금이나마 안정될 것으로 기대하고 있다. 올 상반기 기준 13개 손해보험사의 신실손보험(3세대)의 가입 비중은 18.1%로, 지난 2017년 4월 첫 도입 이후 꾸준히 상승했다. 현재 신실손보험의 손해율은 100%정도로, 1세대(144%)와 2세대(135%)의 실손보험 손해율과 비교해 안정적인 편이다. 아직은 1·2세대 실손보험 비중이 80.5%로 높은 편이나, 4세대 실손보험마저 도입된다면 1·2세대 비중이 더욱 줄어 안정적으로 변화될 것이라는 기대다.

보험업계 관계자는 "4세대 실손보험 상품 개편으로 보험료 차등제가 시행되는 등 실손보험 손해율은 현재보다 더 안정적으로 흘러갈 것으로 전망되나, 비급여 진료에 대한 체계화된 산정기준이 마련되지 않으면 현재와 같이 과잉 진료가 계속 발생할 우려가 있다"고 말했다.

금융당국도 보험업계의 의견을 반영해 비급여 의료관리 체계 강화와 실손보험금 청구 간소화 등도 순차적으로 추진해 나갈 방침이다. 이와 관련해 지난 9일 권대영 금융위원회 금융산업국장은 "이번 상품 개편과 동시에 보건복지부에서 추진하는 비급여 의료관리 강화, 실손보험금 청구 간소화 문제가 함께 해결되면 실손보험 문제 해결에도 도움이 될 것"이라고 말했다.

김병탁기자 kbt4@dt.co.kr