"실손보험으로 미용시술까지 받는다?"...보험사기 해당

금융감독원은 소비자가 질병이나 사고로 병원을 방문했음에도 병원 측이 미용시술까지 권유해 시술을 받는 경우 보험사기에 연루될 수 있다고 9일 안내했다.

금감원에 따르면 A병원은 실손의료보험에 가입한 환자를 대상으로 보장대상이 아닌 피부관리, 미용시술을 권유·시행하고 마치 보장대상 질병치료를 한 것으로 허위 진료확인서를 발급했다.

B정형외과도 병증이 없거나 교정치료로 충분한 경증질환자에게 실제 수술을 시행한 것처럼 수술기록부를 허위로 작성하거나 불필요한 수술을 시행하고 진단명, 수술기록을 조작했다.

이처럼 내원한 환자에게 실손의료보험 가입여부를 불필요하게 확인한 후 보험금으로 의료비용을 해결해 주겠다며 미용시술 등을 권유하는 경우가 빈번하다. 일부 병원의 경우 실손의료보험 미가입자에게 보험을 가입하고 내원할 것을 안내하는 사례도 있었다.

금감원은 "고의로 사고를 내거나 사고내용을 조작·확대해서 보험금을 청구하는 행위는 보험사기로 처벌받을 수 있다"며 "질병, 상해의 내용을 조작·확대하는 행위에 가담하고 '이 정도는 괜찮겠지'라고 안일하게 생각하는 순간 스스로를 보험사기자로 내몰 수 있다"고 당부했다.

진료 사실과 다른 진료확인서를 요구하거나 받는 것도 보험사기에 해당된다.

입원기간을 늘리거나, 통원을 입원으로 기재한 입·퇴원 확인서 등 사소한 점이라도 의료기록을 조작하여 보험금을 수령하면 그 자체가 명백한 범죄행위이기 때문이다.

금감원은 "의료관련 보험사기의 특성상 의사와 간호사, 환자, 보험설계사 등 다수의 공모가 수반된다"며 "또 문제가 있는 병원은 계속해서 보험사기에 연루되므로 당장은 넘어가더라도 언젠가는 적발될 수 밖에 없다"고 설명했다.

의심스러운 병원일 경우 이용을 피하고 수상한 점은 신고해야 한다.

문제가 있는 병원은 수익보전을 위한 과잉 진료를 주로 하며 보험사기 연루가능성도 높다. 때문에 소비자는 정상 진료를 받았더라도 추후 병원의 사기 혐의로 덩달아 조사를 받는 불편을 겪을 수 있다.

때문에 입원환자 대부분이 병실에 없거나 기록관리 없이 외출이 자유로운 병원, 진료기록을 실손 보장항목으로 조작하는 병원, 수익 목적의 사무장병원으로 소문난 병원 등은 가능한 이용을 피하는 것이 좋다.

금감원은 "보험사기로 인한 피해는 보험료 인상으로 이어져 주변 사람들에게 돌아가며 의료기관이 연루되는 보험사기는 건강보험 재정에도 악영향을 미친다"면서 "상식적으로 이해되지 않는 솔깃한 제안을 받은 환자나 허위 진료확인서 발급에 협조하는 의료인을 목격할 경우 적극 제보해달라"고 당부했다.

김민수기자 minsu@dt.co.kr