‘의료쇼핑’ 논란 실손보험 대수술… 도수치료·MRI 검사?

실손보험 개선방안 발표
기본형 보험료 평균 25% 인하
도수치료·MRI 보장 가입땐
자기부담비율 최대 30% ↑
끼워팔기 관행도 개선키로
앞으로 비싼 도수치료나 신데렐라주사, MRI 촬영 등은 의료실비보험(이하 실손보험) 보장에서 상당한 제약을 받게 된다.

보장을 받으려면 별도 특약에 가입해야 하는데, 자동차보험처럼 이용율이 높을 경우 보험료 인상폭도 높아진다. 대신 실손보험에 가입하고도 보험금 청구가 없다면 보험료 할인 등 인센티브가 제공된다.

20일 금융위원회 등은 이 같은 내용의 실손보험 개선방안을 발표하고 과잉진료, 의료쇼핑 등의 부작용을 낳는 실손보험에 대한 대수술을 단행한다고 밝혔다.

현행 실손보험은 2009년 이후 대부분의 질병, 상해에 대한 치료행위를 포괄적으로 보장하고 있다. 가입률도 꾸준히 상승해 6월 말 기준 실손보험 보유계약건수는 총 3296만건에 달한다. 전체 국민의 65%에 달하는 숫자다. 치과 치료와 일부 한방치료, 외모개선 목적 치료를 제외한 대부분의 의료 서비스를 모두 보험에서 보장한다. 이런 이점 때문에 비싸고 굳이 필요하지 않은 치료를 받는 경우가 급증했다. 실제 지난해 기준 보험사의 실손보험 손해율은 122.1%를 기록했다.

최훈 금융위 금융서비스국장은 "손해율 상승은 결국 보험료 인상으로 연결돼 보험가입자가 보험료를 갱신할 때마다 가격이 급등하는 현상이 나타나고 있다"며 "현 손해율이 유지될 경우 실손보험료는 10년 내 2배 이상 급등할 것으로 예상된다"고 말했다.

◇보험료 25% 낮춘 기본형+특약 구성=정부는 현 과잉진료, 의료쇼핑과 같은 도덕적 해이가 '포괄적 보장'이라는 실손보험 상품구조의 맹점을 악용한다는 판단에 따라 보험상품 구성을 대대적으로 개선한다.

먼저 대다수 질병, 상해에 대한 진료행위를 보장하는 기본형 상품을 둔다. 비싼 비급여 진료 항목을 제외했기 때문에 기존 일반형 실손보험보다 보험료가 평균 25% 가량 저렴해진다. 40세 여성을 기준으로 자기부담비율 10%인 현행 실손보험에 가입하면 월 2만4559원을 보험료로 내지만, 개선된 실손보험에 가입할 경우 기본형은 1만8078원으로 26.4% 보험료 인하 효과를 누릴 수 있다.

도수치료 등 비급여 진료에 대한 보험혜택 보장을 늘리고 싶다면 별도 특약으로 가입해야 한다. 과잉진료가 심각한 진료행위는 3가지 종류의 특약으로 분리된다. 도수치료, 체외충격파 치료, 증식치료는 특약 1, 신데렐라주사, 마늘주사 등 비급여 주사제 투여는 특약 2에 가입해야 해당 진료에 대한 보장을 받을 수 있다. 비급여 MRI 검사를 보장받으려면 특약 3에 가입해야 한다. 특약에 가입하면 기본형보다 자기부담비율이 최대 30%까지 상향조정되고 특약에 대해 별도 보험료 인상요율이 적용된다.

특약에 가입했다고 소위 '본전뽑기' 식으로 무분별한 의료쇼핑 행태를 보일 수도 있다. 정부는 이를 방지하기 위해 특약 항목에 한해 연간 누적 보장한도를 설정하거나 최대 보장 회수를 제한하는 방식으로 과잉진료, 의료쇼핑 억제책을 사용하기로 했다.

대신 보험료를 청구하지 않은 가입자에 대해서는 보험료 할인제도를 도입해 인센티브를 제공할 예정이다. 직전 2년간 비급여 의료비에 대한 보험금을 청구하지 않은 가입자는 차기 1년간 보험료를 10% 이상 할인받는다. 최 국장은 "그동안 실손보험은 모든 가입자에 대해 성별, 연령 외 위험요인을 고려하지 않고 단일한 요율을 적용, 손해율 급등으로 인한 보험료 인상을 모든 가입자가 동일하게 부담해 형평성 문제가 대두됐는데, 이 같은 인센티브 방식을 통해 선량한 가입자를 보호할 수 있게 될 것"이라고 말했다.

◇설계사 '끼워팔기' 금지…온라인 판매 활성화=보험사의 판매전략에 따라 실손보험을 일종의 '미끼'로 삼고 여타 보험 상품을 끼워파는 관행도 개선하기로 했다.

지난해 말 기준으로 단독형 실손보험 가입 비중은 전체 실손보험의 3.1%에 불과할 정도로 끼워팔기가 기승을 부리고 있다. 실손보험만 가입하면 40세 기준 월 2만원 선에서 충분히 이용할 수 있지만 고가의 특약과 상해 사망 및 고도 후유장애, 암 진단비 패키지 등을 끼워넣어 월 4만~5만원 상당의 고가 실손보험으로 탈바꿈하는 것이다. 이는 대부분 수수료 수당을 받으려는 설계사들의 농간과 이를 방임해 수익을 챙기는 보험사의 관리 태만으로 일어난다.

이에 금융위는 실손보험을 다른 보험상품과 분리 판매토록 규정했다. 다만 시행시기는 보험사 사정 등을 감안해 1년 유예한 2018년 1월부터 시행하기로 했다. 또 보험가입자가 원할 경우 결합상품이 아닌 단독상품 '동시' 가입이 가능하도록 원스톱서비스를 제공하는 것은 허용했다. 단독보험 가입이 활성화 되도록 보험다모아를 통한 온라인 가입도 유도한다는 방침이다.

한편 금융위는 보건복지부와 협력해 병원별로 천차만별인 비급여 진료도 표준화하고 정보 공개 범위를 넓혀 진료 투명성도 확대했다. 현재 도수치료, 미용주사 등 수요가 높은 비급여 진료의 경우 병원별로 가격이 최대 수십배 씩 차이가 나기도 한다. 이는 과잉진료와 의료쇼핑을 부추기는 또 다른 원인이기도 하다.이에 정부는 사회적 필요가 큰 비급여 항목부터 단계적으로 표준화 하는 작업에 착수해 올해 100개 항목에 대한 표준화를 완료했다. 2017년에도 동일하게 100개 비급여 항목에 대해 코드, 명칭, 행위정의 등을 표준화 할 방침이다.

방문규 보건복지부 차관은 "비급여 문제에 대해서는 보건의료정책 차원에서 종합적으로 대응해야 한다"면서 "생애주기 필수의료나 고액 부담을 유발하는 중증질환에서의 비급여 항목은 건강보험 급여로 지속적으로 편입해 나가고, 경제성이나 치료효과성은 낮더라도 사회적 요구가 있거나 근거 축적이 필요한 항목은 일정 기간 예비급여로 시범 적용하는 '선별급여 제도'를 적극 활용할 계획"이라고 말했다. 이어 그는 "비급여 진료비용을 보장하는 한 축으로써 실손보험이 국민의 고액 의료비 부담을 낮추고, 필수의료 이용에 도움이 되는 방향으로 작동할 수 있도록 보건당국과 금융당국이 긴밀히 협력하겠다"고 말했다.



강은성기자 esther@dt.co.kr