[알아봅시다] 보험사기 인지시스템

보험계약 정보 DB화 사기혐의 자동 추출
보험금 지급내역 체계적 분석… 신속한 범죄 대응
처리시간 단축ㆍ불량집단 세분화로 검증능력 높여

사례 1. H자동차 부품상을 운영하는 A(42)씨와 S자동차 부품상을 운영하는 B(43)씨는 D정비업체를 공동으로 운영하면서 지난 2005년 11월28일경 자동차사고로 정비의뢰된 차량을 수리하면서 특정부품을 교환하거나 수리한 사실이 없음에도 이를 교환 또는 수리한 것처럼 서류를 허위로 작성, 보험사에 청구하는 방법으로 2007년까지 총 500여회에 걸쳐 1700만원 상당의 수리비(부품비)를 부당하게 수령해 오다가 수사기관에 의해 적발됐다.

사례 2. A(52)씨는 지난 2008년 8월경 다른 사람의 의사면허를 빌려 경기도 소재 OO전문요양병원을 개원한 후 병원에 입원하지 않은 환자를 입원한 것처럼 진료기록과 입원확인서 등을 조작하는 방법으로 건강보험공단으로부터 1억5000만원 상당의 요양급여를, 환자들은 보험사로부터 2억3000만원 상당의 보험금을 각각 부당하게 수령해 오다 적발됐다.

위 사례들과 같이 보험사기는 이제 우리 생활 속에서도 빈번하게 발생하는 흔한 사건이 됐으며 그 수법도 점점 고도화되고 있습니다. 이에 따라 수사기관과 보험업계에서는 이러한 보험사기를 보다 쉽게 밝혀 내기 위한 시스템 마련에 힘쓰고 있는 등 피해 예방에 노력을 기울이고 있습니다. 날로 증가하는 보험사기 범죄를 방지하기 위한 보험사기인지시스템에 대해 알아보도록 하겠습니다.

◇다양한 분석 기능 갖춘 보험사기인지시스템=보험사기인지시스템은 보험계약 및 사고정보 등을 데이터베이스(DB)로 관리, 분석함으로써 보험사기 혐의자를 자동 추출해 낼 수 있는 정보처리시스템입니다. 보험사기인지시스템에서는 보험사고별 보험금 지급내역이 지급일자ㆍ사고내용ㆍ지급처 별로 관리되는 등 체계적인 분석을 통해 기존 조사자의 직관 및 경험 등에 의존한 수작업의 조사방법을 탈피, 객관성을 높였다는 점에서 좋은 평가를 받고 있습니다. 보다 신속하고 정확한 혐의내용 분석 및 도출이 가능해지면서 보험사기 범죄 수사에 큰 도움을 주고 있습니다.

보험사기인지시스템의 주요 기능으로는 △혐의자선정 △연계분석 △보고서 조회 및 작성 △통계분석 등으로 구분할 수 있습니다.

혐의자선정기능은 보험계약의 과다여부, 보험금 지급 및 회수, 사고유형, 사고 발생률 등의 보험사기지표(FIㆍFraud Indicators)를 개인ㆍ보험설계사ㆍ병원ㆍ정비업체ㆍ대리점 등 5개 혐의 주체별로 점수화해 특정 보험사기 혐의자를 선정해 내는 역할을 수행합니다. 또 연계분석기능은 주된 혐의자를 중심으로 가해 및 피해 운전자, 설계사 및 계약자, 피보험자 및 계약자, 피보험자 및 보험금수익자 관계 등 혐의자간의 연관성과 보험사기 혐의정도를 점수로 보여줘 내용을 구체적으로 파악하는데 도움을 줍니다.

보고서 조회 및 작성 기능을 통해서는 관련자를 혐의그룹 메뉴에 등록하면 △개인별 혐의점수 △사고내역 △보험계약 △보험금지급 △관련자 인적사항 등을 화면으로 보여주고 이를 엑셀 형태로 변환해 보고서로 출력할 수 있습니다. 또 통계분석기능은 정형화된 분석화면 이외에 보험사기가 의심되는 사고내용을 다각도로 분석할 수 있는 이용자 중심의 맞춤형 분석을 제공합니다.

◇점차 개선되는 보험사기인지시스템=날로 조직화 및 지능화되어 가고 있는 보험사기에 보다 적극적으로 대응하기 위해 보험사기인지시스템도 개선되고 있습니다. 지난달 금융감독원은 정부의 보험범죄 근절대책 추진의 일환으로 시스템 성능향상 및 데이터 검증기능 강화 등을 통해 기존 보험사기인지시스템의 자료입수 및 혐의 분석능력을 대폭 개선, 가동에 들어갔습니다.

이번에 개선된 내용 중 대표적인 것은 혐의입증에 필요한 데이터 항목을 추가 발굴하고 세분화하는 한편 보험사기혐의가 농후한 병원ㆍ정비업소ㆍ대리점 등 불량집단 추출기능을 추가한 것입니다.

보험사로부터 수집되는 보험정보가 오류나 누락 없이 신속하고 정확하게 시스템에 집적될 수 있도록 검증기능을 강화해 시스템 처리시간을 단축(30일→7일 내외)했으며 문제 병원 및 정비업체 등 불량단체의 보험사기 개입 혐의가 구체적으로 인지될 수 있도록 보험사고별 보험금 지급내역을 지급처 별로 세분화(집적항목 910개→1294개)시켰습니다.

아울러 조사자의 이용편의 및 조사업무의 효율성 제고를 위해 보험사기가 의심되는 사고내용을 다각도로 분석할 수 있는 이용자 중심의 맞춤형 분석기능을 추가, 다양한 보험정보가 시스템을 통해 집중 관리되고 과학적인 조사기법으로 신속한 혐의분석 및 추적이 가능해지도록 했습니다.

보험사기인지시스템 개선과 함께 시스템을 적용하는 범죄의 범위를 확대하는 움직임도 나타나고 있습니다. 금감원은 유사보험과 연관된 보험사기범죄 수사를 위해 보험사기인지시스템의 자료 확보범위에 우체국보험 및 주요 공제(새마을금고ㆍ수협ㆍ신협 등)를 단계적으로 추가하는 한편 관계기관 간 정보공유시스템을 구축, 수사공조를 강화할 방침입니다.

금감원은 "현재 서울중앙지검에 설치, 운영되고 있는 보험범죄 전담 합동대책반과의 공고한 협조체계를 통해 인지시스템을 활용한 조사를 한층 강화해 나갈 것"이라면서 "우체국보험 및 신협공제 등 유사보험과의 정보 공유를 통해 보험사기 사각지대 해소를 위한 노력도 병행해 나갈 예정"이라고 밝히고 있습니다.

이홍석기자 redstone@