보험사 의료자문 악용 우려… 당국 자문기구 필요 목소리

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보험사 의료자문 악용 우려… 당국 자문기구 필요 목소리
보험연구원 제공.

의료자문이 보험금 지급을 거절하는 수단으로 악용되고 있다는 지적을 받으면서 관련 규제가 강화하고 있다. 이를 두고 정당한 의료자문 활동이 위축될 수 있다는 우려와 함께 감독 당국을 통한 의료자문 절차나 보상자문기구가 필요하다는 주장이 제기됐다.

9일 백영화 보험연구원(KIRI) 연구위원은 'KIRI 보험법리뷰'에 게재된 '의료자문 관련 규제 강화시 고려사항' 보고서에서 "의료자문 규제 강화를 통해 의료자문의 공정성과 신뢰도를 높이고 소비자의 알 권리를 보장하는 것과 동시에 정상적인 의료자문과 보험금 심사 활동이 저해되지 않도록 균형 있게 접근해야 한다"고 언급했다.보험사는 보험금 지급 여부를 심사·결정하는 과정에서 의학 전문가의 판단이 필요하면 의료기관으로부터 자문을 받을 수 있다. 하지만 의료자문 결과가 보험금을 감액 지급하거나 지급을 거절하기 위한 수단으로 사용되는 경우가 많다는 비판이 많았다. 자문의들이 보험사로부터 자문료를 지급 받기 때문에 객관성·공정성이 담보되기 어렵다는 것이다.

이에 의료자문에 관한 규제가 강화하고 있다. 최근 감독당국은 보험사가 소비자에게 의료자문에 대해 설명하는 것을 의무화하고 의료자문 현황을 공시하도록 관련 제도를 개선해왔다.

다만 백 연구위원은 의료자문 규제 강화가 실제로 정당하게 진행되는 의료자문과 보험금 심사 활동까지 위축시켜서는 안 된다고 지적했다. 허위 또는 과다 입원·진단 등으로 인한 보험사기가 증가세인데, 의료자문은 과잉 진료나 보험사기로 인한 보험금 누수와 이로 인한 보험료 인상을 방지하는 데 필수적이라는 것이다.

그러면서 "의료자문 제도 자체를 어렵게 하는 것은 결국 높은 손해율과 보험료 인상으로 이어질 수 있다"면서 "장기적으로 의학적 판단이 필요한 보험과 관련해 객관적이고 전문적인 자문기구나 자문 절차를 마련할 필요가 있다"고 제안했다.

주현지기자 jhj@dt.co.kr

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